GIST – Gastrointestinaler Stromatumor

Eine seltene Krebserkrankung – Leben mit GIST

GIST – Eine seltene Tumorerkrankung

GIST
Operation - Patient und Ärzte

Wenn etwas Böses nur selten vorkommt, ist das im
Grunde eine gute Sache. Als Patient mit einer seltenen
Krankheit hofft man allerdings, dass diese bei den
behandelnden Ärzten trotzdem ausreichend
bekannt ist.

Unter allen bekannten Krebsarten gehört GIST, der gastrointestinale Stromatumor, zu den seltenen Krebserkrankungen. In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 1000 bis 1500 Menschen neu an GIST. Die Zahlenangaben in verschiedenen Quellen schwanken leicht, liegen aber immer in diesem Bereich. Die ungeliebte „Chance“ an GIST zu erkranken liegt damit etwa 10 mal höher, als einen Millionengewinn im Lotto zu erzielen, denn im Jahr 2015 zum Beispiel gab es 115 neue Lotto-Millionäre. Und trotzdem hoffen alle diese Lottospieler, Millionär zu werden und ahnen dabei nicht, dass ihre Chance, an GIST zu erkranken vielfach höher ist. Und die „Chance“, eine weniger seltene Krebserkrankung zu bekommen, liegt noch etwa 100 mal höher. Wundern Sie sich also nicht, wenn Sie Ihre GIST-Erkrankung vor dem großen Lottogewinn bekommen haben. Aber trotz der geringeren Chancen gönne ich natürlich jedem von Ihnen, wenn Sie Lottospieler sind, einen schönen Gewinn. Denn auch wenn die Chancen sehr gering sind, trifft es ja doch jede Ziehung immer einige Mitspieler, die vielleicht nicht gleich Millionär werden, aber doch ein hübsches Sümmchen einstecken.
Noch bis in die 1970er Jahre war die allgemeine Meinung unter den Krebsforschern, dass (fast) alle Krebsarten durch Viren ausgelöst werden [44, S.398]. Damals hoffte man daher noch, eines Tages einen wirksamen Impfstoff oder eine antibakterielle Therapie entwickeln zu können und damit dem Krebs den Garaus machen zu können. Erst gegen Ende der 70er Jahre setzte sich dann aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse die wenig erfreuliche Erkenntnis durch, dass der Krebs aus körpereigenen Zellen mit veränderten Genen entstand. Man nannte diese Gene Proto-Onkogene. Das sind Gene, die bei einer Veränderung (Mutation) Krebs auslösen können, weil sie von Natur aus für das Wachstum der Zelle, deren Teilung oder den Zelltod verantwortlich sind und bei einer Veränderung eben ungebremstes Wachstum, dauernde Teilung oder ewiges Leben der Zellen bewirken können. Der Krebs lauert also in jedem Körper in diesen Proto-Onkogenen und wartet nur darauf, ausgelöst zu werden. Auslöser können Viren sein, aber auch Umwelteinflüsse wie Strahlen oder chemische Stoffe. Einer der am leichtesten zu vermeidenden Krebsauslöser für Lungenkrebs ist der Zigarettenrauch. Etwa 16 % aller Krebsfälle weltweit werden durch Infektion ausgelöst. Die vier gefährlichsten Erreger sind das humane Papillomavirus (HPV), die humanen Hepatitisviren B (HBV) und C (HCV) sowie das Magenbakterium Helicobacter pylori. Unser Immunsystem kann diese Erreger nicht wirksam bekämpfen, sie verbleiben lebenslang im Körper, und so kann es noch nach vielen Jahren oder auch Jahrzehnten zu einer Krebserkrankung kommen, wenn diese Viren eine Chance wittern, weil zum Beispiel unser Immunsystem durch Stress oder Krankheit schon vorgeschwächt ist. Wenn ich hier übrigens von humanen Viren schreibe, meine ich das im medizinischen Sinne (auf den Menschen bezogen) und nicht im philosophischen Sinn von menschlich, denn diese Viren sind nun alles andere als menschlich zu uns.
Cajal und das Bauchgefühl
Im Jahr 1911 entdeckte der spanische Histologe und spätere Medizin-Nobelpreisträger Santiago Ramón y Cajal einen neuen Zelltyp im menschlichen Gewebe. Er gab diesem Zelltyp den Namen interstitielle Cajal-Zellen. Eine Verbindung zu unserer Krankheit gab es damals noch nicht. Rund hundert Jahre später nimmt man heute an, dass der GIST aus den Vorläuferzellen dieser Cajal-Zellen entsteht. Die Cajal-Zellen sind spezielle Muskelzellen, die unabhängig von äußeren Reizen durch Nerven Muskelkontraktionen auslösen können und zum Beispiel für die Verdauungsbewegungen von Speiseröhre, Magen und Darm sorgen. Sie bilden untereinander neuronale Netzwerke, wie wir sie aus dem Gehirn kennen und sind vergleichbar mit dem Schrittmachersystem des Herzmuskels, der sich auch ohne äußere Anregung ständig zusammenzieht und wieder streckt. Und genau dort, wo wir die Cajal-Zellen finden können, kann auch der GIST entstehen.
Die Cajal-Zellen und ihr neuronales Netzwerk zwischen den Muskelsträngen des Verdauungstraktes bezeichnet man auch als enterisches Nervensystem oder umgangssprachlich auch als Bauchhirn. Wenn Sie jetzt daran denken, dass man manchmal davon spricht, eine Entscheidung „aus dem Bauch heraus“ statt aus dem Kopf zu fällen, liegen Sie richtig. Einige Wissenschaftler vermuten, dass es einen Informationsaustausch zwischen dem Gehirn und dem enterischen Nervensystem gibt und diesem Austausch eine gewisse Rolle bei sogenannten „Bauchentscheidungen“ zukommt [72].
Im Jahr 1973 wurde ein kleiner Einschlagkrater auf dem Mond zu Ehren von Cajal durch die Internationale Astronomische Union (IAU) in Cajal umbenannt. Der Krater im nördlichen Teil des Mare Tranquillitatis hieß vorher „Jansen F“.
Der GIST bekommt einen Namen
Die Krebserkrankung, die wir heute als gastrointestinaler Stromatumor (GIST) bezeichnen, wurde erstmals 1941 als „mesenchymale Tumore des Verdauungstraktes“ beschrieben [68]. Mit dem Fortschritt in der Entwicklung immer besser auflösender Elektronenmikroskope und der Sichtbarmachung der veränderten Zellen wurde für diese Krebsart dann 1983 durch Mazur und Clark [69] der Begriff der „stromalen Tumore“ oder der „gastrischen Stromatumoren“ eingeführt und diese bis Mitte der 1990er Jahre den glattmuskulären Tumoren zugerechnet. Je nach Erscheinungsbild wurden Sie als Leiomyome, Leiomyosarkome, Leiomyoblastome oder auch als „unklare mesenchymale Tumore, nicht näher zu klassifizieren“ eingestuft [70]. Auch mein Mitte 2002 im Bauchraum aufgefundener kindskopfgroßer Tumor wurde damals noch als Leiomyom eingestuft. Eine Mutationsanalyse bezüglich Genveränderungen wurde damals noch nicht durchgeführt und ist erst seit einigen Jahren Standard. Aufgrund der Zellteilungsaktivität warnte der Pathologe allerdings schon vor einer möglichen bösartigen Entwicklung und schlug regelmäßige Kontrollen des Bauchraumes vor. Als eine spezielle Krebsart und als eigenständige Krankheit, die auf herkömmliche Therapien wie Bestrahlung oder Chemotherapie nicht wirksam anspricht, ist GIST erst seit 1998 bekannt, nachdem man an den gastrointestinalen Stromatumoren die Expression von KIT (CD 117) Rezeptoren nachgewiesen hat. Jetzt konnten GIST deutlich von anderen Weichteilgewebstumoren abgegrenzt werden. Gastrointestinale Stromatumore entwickeln sich aus anderen Zellen, als zum Beispiel Magen- oder Darmkrebs. Erst jetzt kamen die 1911 von Cajal entdeckten Zellen wieder in den Fokus der Pathologen und wurden mit dem GIST in Verbindung gebracht. Viele Patienten waren vor dieser Erkenntnis dem GIST hilflos ausgeliefert, da alle Versuche, ihn mit herkömmlichen Therapien zu behandeln, fehlschlugen. Nicht nur als Patient war und ist es teilweise heute noch schwierig, verlässliche Informationen über diese seltene Krankheit zu beschaffen, obwohl sich die Situation in den letzten zehn Jahren schon deutlich verbessert hat. Auch viele Ärzte, wenn sie nicht gerade Onkologen sind und sich regelmäßig weiterbilden, kennen diese Krankheit nicht, was ich aus eigener Erfahrung weiß. Das kann zu einem großen Problem für jemanden werden, der selbst die Krankheitssymptome erstmals bemerkt, aber auch nicht weiß, was im Körper los ist. Das Krankheitsbild ist nicht eindeutig und es kann zu den verschiedensten Problemen kommen, ohne dass man sofort an diese noch vielfach unbekannte und seltene Krankheit denkt. Die Erkrankung kann den gesamten Verdauungstrakt betreffen, tritt aber gehäuft am Magen oder Darm auf, selten in der Speiseröhre. Von 20 Erkrankungsfällen gehen rund 13 vom Magen aus und 5 vom Dünndarm. Der Rest verteilt sich auf Dick- und Enddarm sowie die Speiseröhre.
Leider wird der GIST oft erst spät entdeckt, da er im Bauch keine Schmerzen verursacht und dort auch genügend Platz vorhanden ist, sodass er wachsen kann, ohne dass man ihn bemerkt. Der GIST wächst in der Regel nicht in die Organe (Magen, Darm) ein, sondern von der Außenwand des Magens oder Darmes in den freien Bauchraum, wo der Tumor lange keine Probleme macht und daher unbemerkt bleibt. So war es ja typischerweise auch bei mir. Bei der ersten Operation war der Tumor bereits kindskopfgroß. Eigentlich unglaublich, dass man so etwas nicht irgendwie bemerkt.
In solchen Fällen, wo der Tumor spät entdeckt wird und bereits Metastasen abgesiedelt hat, wird man um eine lebenslange Therapie nicht herumkommen, da bei so später Entdeckung mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit bereits Metastasen in der Leber und im Bauchraum verstreut sind. Lymphknoten hingegen werden nur extrem selten befallen und daher bei einer Operation auch nicht vorsorglich entfernt, wenn es keine eindeutigen Hinweise auf einen Befall gibt. Auch Ausstreuungen in Lunge, Knochen und Gehirn sind sehr selten, können aber vorkommen. Bei einem Patienten in unserer Hamburger GIST-Patientengruppe haben sich leider Metastasen in den Knochen gebildet. Nur sehr selten wird der GIST so rechtzeitig, meist durch Zufall im Rahmen einer anderen Untersuchung, entdeckt, dass man ihn komplett mit gutem Sicherheitsabstand von den Rändern des Tumors (circa zwei bis fünf Zentimeter im gesunden umgebenden Gewebe) herausoperieren kann. Wenn dann keine Metastasen entdeckt werden, erfolgt keine weitere Therapie. Auch so einen Fall haben wir in unserer Patientengruppe. In unsicheren Fällen wird heutzutage noch eine dreijährige adjuvante (vorbeugende) Therapie mit Imatinib (zur Zeit noch Glivec®) verordnet, um eine Rezidivbildung zu vermeiden, die aus mikroskopisch kleinen Krebszellen entstehen kann, die man bei der Operation nicht sehen konnte. Auch wenn der Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe nicht eingehalten werden konnte, weil dadurch lebenswichtige Organe oder Blutgefäße verletzt werden könnten, besteht die Gefahr, dass einzelne Tumorzellen im Randbereich des Operationsfeldes verblieben sind. Auch in solchen Fällen wird der Onkologe aus Sicherheitsgründen ebenfalls eine adjuvante Therapie zur Rezidivvermeidung anordnen. Wir haben auch solche Patienten bei uns in der Patientengruppe. In einigen Fällen, wenn der Tumor sehr groß ist, wird heutzutage auch eine neoadjuvante Therapie vor der Operation verordnet, um den Tumor zu verkleinern und dadurch die Operation zu erleichtern oder überhaupt erst zu ermöglichen, wenn der Tumor wegen seiner Größe zu nahe an anderen Organen liegt. Je nach Art, Größe und Lage des Tumors konnten mit der medikamentösen Vorbehandlung große Erfolge bei der Tumorverkleinerung erreicht werden, wodurch in vielen Fällen nachträglich doch noch eine Operation möglich wurde, die anfangs wegen der Nähe des Tumors zu lebenswichtigen Organen nicht möglich war, da ja aus Sicherheitsgründen immer etwa zwei Zentimeter um den Tumor herum im guten Gewebe geschnitten werden muss.
Die Informations- und Hilfsangebote, die ich auch am Schluss des Buches aufgeführt habe, nützen einem Neuerkrankten natürlich nicht viel, solange er nicht weiß, dass er einen GIST hat. Auch die mittlerweile etablierten GIST-Zentren nützen ja nichts, solange man nicht weiß oder zumindest ahnt, dass man an GIST erkrankt sein könnte. Deshalb gehört auch heute noch etwas Glück dazu, rechtzeitig an einen Arzt zu kommen, der mit Ihren Beschwerden etwas anfangen kann und die richtige Diagnose stellt. Spätestens aber, wenn im Zusammenhang mit Ihren Beschwerden das Wort „GIST“ tatsächlich fällt, sollten Sie sicher gehen, dass Ihr behandelnder Arzt diese Krankheit wirklich gut kennt. Sie brauchen ein gutes GIST-Team, bestehend aus Onkologe, Radiologe und Chirurg, als Mindestvoraussetzung, um mit Ihrer Krankheit in guten Händen zu sein und alle Möglichkeiten nutzen zu können, die die heutige Medizin für GIST-Patienten zu bieten hat. Mir selbst war weder diese Krankheit bekannt, noch hatte ich je den Namen gehört oder gelesen, als ich selber daran erkrankte. Noch bis ins Jahr 2002 war die einzige Option die Entfernung (Resektion) des Primärtumors, wenn dieser noch nicht gestreut (metastasiert) hatte. Die vollständige Entfernung eines lokalen, noch nicht metastasierten GIST ist auch heute noch die beste Option, aber sicherheitshalber hat man heute noch die Möglichkeit einer adjuvanten Nachbehandlung, wenn der geringste Verdacht besteht, dass doch noch Metastasen vorhanden sein könnten. Eine vorbeugende Nachbehandlung (adjuvant) mit dem Wirkstoff Imatinib gab es bis dahin nur für Teilnehmer an einer Studie. Selbst bei metastasiertem GIST gab es auch erst ab 2002 die Möglichkeit einer vorbeugenden Nachbehandlung mit Imatinib, die anfangs auf ein oder drei Jahre begrenzt war. Der Erfolg der medikamentösen Behandlung mit dem Wirkstoff Imatinib hängt von der Größe des Tumors, ob dieser gestreut hat oder nicht, von der Art der Mutation (Exon-Bestimmung, gibt an, welche Stelle in der DNA des Menschen betroffen ist) und von der Stelle im Körper ab, wo der Primärtumor sich entwickelt hat.
Über die DNA, unsere Erbanlagen mit den Genen und die Arten der Mutationen in den Genen, die bei GIST bekannt sind, finden Sie in weiteren Kapiteln hinter meiner eigenen Krankheitsgeschichte noch einige detaillierte Zusatzinformationen. Ich habe dort auch einige interessante Informationen über erste Schritte, Fortschritte und Erfolge in der Molekularbiologie und der Medizin im Kampf gegen den Krebs für Sie gesammelt. Gerade für GIST-Patienten, und das ist unserer großer Vorteil, hat sich seit Anfang dieses Jahrhunderts (und auch Jahrtausends) sehr viel zum Positiven gewendet. Und mit „positiv“ meine ich wirklich „zum Guten“, im Gegensatz zur medizinischen Fachsprache, wo ein positiver Befund oftmals leider ein schlechter Befund ist. Wenn der Arzt sagt „Ich habe was gefunden“, ist der Patient nicht immer begeistert.
Die medizinischen Fortschritte der letzten Jahre haben aus der tödlichen Krankheit GIST eine chronische Krankheit gemacht, mit der man heute deutlich länger überleben kann, als noch vor zwanzig Jahren. Dabei haben wir GIST-Betroffenen das Glück, das wir von Medikamenten profitieren können, die ursprünglich gegen andere Krankheiten entwickelt wurden, die deutlich häufiger verbreitet sind. Das Erstlinienmedikament für GIST, der Wirkstoff Imatinib, wurde für die Bekämpfung der Chronischen myeloischen Leukämie (CML) entwickelt und das Zweitlinienmedikament, der Wirkstoff Sunitinib, wurde zuerst in der Bekämpfung des Nierenzellkarzinoms eingesetzt. Für die verhältnismäßig kleine Gruppe an GIST-Kranken wäre eine Forschung und Entwicklung eines geeigneten Präparats wohl viel zu aufwendig und teuer geworden.
Ich konnte leider nicht von Anfang an von dem ersten wirksamen GIST-Medikament profitieren, das am 31. Mai 2001 europaweit zugelassen wurde, nachdem Studien in den USA überraschende Erfolge nicht nur bei der CML, sondern auch bei GIST aufzeigten. Obwohl er sich bereits 2001 durch Blutverlust über den Stuhl bemerkbar gemacht hatte, stand erst vier Jahre später fest, dass es sich bei mir um eine Krebserkrankung handelt – den sehr seltenen GIST. Ab Mitte 2005 hat mich dann die Glivec® Tablette mit dem Wundermittel Imatinib zwölf Jahre lang fast vergessen lassen, dass ich ein Krebspatient bin.
Risikobeurteilung des GIST
Früher wurde der GIST manchmal in gut- und bösartig aufgeteilt. Nach Erkenntnissen aus den vergangenen Jahren kann man diese Aufteilung aber nicht mehr rechtfertigen, da jeder GIST, egal welcher Größe, früher oder später zu neuen Tumorherden und zu Fernabsiedlungen (Metastasen) führen kann und bei fehlender Therapie auch führt. Trotzdem unterscheidet man verschiedene Risikostufen in Abhängigkeit von der Größe des Ursprungstumors (Primärtumor) und der Geschwindigkeit der Zellteilung, die der Pathologe bei der Untersuchung des Tumorgewebes festgestellt hat. Mit Risiko ist hier gemeint, wie hoch die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Tumorbildung oder der Bildung von Metastasen ist. Davon wird abhängig gemacht, ob und in welchem Abstand Kontrolluntersuchungen stattfinden sollen und ob und wenn ja, welche Therapie empfohlen wird. In einigen Tabellen findet man auch noch die Risikobeurteilung in Abhängigkeit vom Ort des Primärtumors. Auch diese Angaben sind statistische Werte, die im Einzelfall nicht zu lähmendem Schrecken aber auch nicht zu leichtfertigem Aufatmen führen sollten. Ich will Ihnen diese vielfach verbreiteten Angaben aber nicht vorenthalten, habe aber auf detaillierte Prozentangaben verzichtet, da diese sowieso individuell unterschiedlich sind. Die folgende Tabelle soll nur einen groben Überblick geben, wie sich Mitoserate, Tumorgröße und Ort des Primärtumors auf das Risiko eines erneuten Tumorherdes beziehungsweise auf Metastasenbildung auswirken kann. In die Darstellung sind die Werte diverser Tabellen aus dem Internet und aus Fachbüchern eingeflossen. Die Basis bildet eine Risikoklassifikation von Dr. Miettinnen am Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) in Washington (D.C.). Die Angaben haben sich in den letzten Jahren immer wieder leicht verändert und können sich bei neuen Erkenntnissen durch zum Beispiel deutlich höhere Fallzahlen weiterhin verändern. In einigen Veröffentlichungen wird jetzt angegeben, dass es zum Beispiel keinen signifikanten Unterschied zwischen einem Primärtumor am Magen oder am Dünndarm gibt, was bis vor einigen Jahren noch deutlich unterschiedliche Prognosen ergab. In der Tabelle sind auch nicht die Unterschiede zwischen Mutationen im c-KIT-Gen und im PDGF-Gen berücksichtigt. Untersuchungen haben gezeigt, dass PDGF-Rezeptor mutierte GIST insgesamt als prognostisch günstiger einzustufen sind [15, S.48].Über das c-Kit-Gen und das PDGF-Gen schreibe ich später noch ausführlicher.
Im Gegensatz zu einigen anderen Krebserkrankungen (wie zum Beispiel Lungenkrebs) kennt man bisher keine Faktoren, die das Risiko erhöhen, an GIST zu erkranken. Da GIST aber meistens (es gibt Ausnahmen, auch bei uns in der Patientengruppe) erst im höheren Alter ab etwa 60 Jahren (Durchschnittsalter) auftritt und Männer etwas häufiger betroffen sind, als Frauen, kann man Alter und Geschlecht als ein Risikomerkmal für GIST nennen. Aber leider kann man beides kaum beeinflussen und muss daher mit diesen Risikofaktoren leben. Ich glaube auch kaum, dass ein Mann sich mit sechzig Jahren noch umbauen lässt. Und wenn der GIST erst mal ausgebrochen ist, würde auch eine Geschlechtsumwandlung daran nichts mehr ändern. Lassen wir Männer den Frauen also diesen winzigen Vorteil – sie haben es verdient. Was wären wir ohne Sie? Zusammengefasst kann man nach derzeitigem Wissenstand also behaupten, dass es keine Möglichkeiten zur Vorbeugung von GIST gibt, abgesehen mal von den üblichen Regeln einer gesunden Lebensführung wie gesunder Ernährung mit viel Obst und Gemüse, wenig rotem Fleisch und mindestens drei bis vier Stunden leichter körperlicher Aktivität pro Woche. Das stärkt zusätzlich noch Herz und Kreislauf und verhindert Stoffwechselerkrankungen. Am besten ist ein tägliches Bewegungspensum von mindestens 30 Minuten. Das kann Laufen, Fahrradfahren oder Gymnastik sein.
Nachfolgend schildere ich jetzt erst einmal meine Krankheitsgeschichte, bevor ich Ihnen dann noch einige Kapitel mit Zusatzinformationen anbiete.

Auszug aus meinem Buch „GIST, Gene und Mutationen“, das Ende Juni / Anfang Juli 2018 veröffentlicht wird. Vorabausgaben sind über den Autor schon jetzt erhältlich.

Ein ähnliches Kapitel findet man auch im Buch „GIST – Ein Tumor verliert seinen Schrecken“.

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